ABSTRACT
Resumen Con el propósito de confeccionar una guía con la mejor evidencia disponible en el tratamiento de la amiloidosis por depósito de transtiretina (ATTR), se generó un listado de preguntas en formato PICO centradas en la efectividad y seguridad y se realizó una búsqueda en PubMed, Cochrane y Epistemokus de los artículos publicados entre 2000-2020 y se incluyeron dos estudios de extensión en relación al tafamidis. Los niveles de evidencia y los grados de recomendación se basaron en el sistema GRADE, emitiéndose 11 recomendaciones para ATTRv y ATTwt. Se consideraron los siguientes fármacos: tafamidis, diflunisal, inotersen, patisiran y doxiciclina más ácido ursodesoxicolico. El grupo de expertos consensuó que el único tratamiento que demostró reducir de la mortalidad global, mortalidad cardiovascular, internaciones cardiovasculares y la progresión de la cardiopatía con un nivel moderado de evidencia fue el tafamidis 80 mg, mientras que para la formulación tafamidis 20 mg la calidad de evidencia es baja. Para inotersen y diflunisal, se formuló una recomendación en contra del tratamiento dada la falta de evidencia de calidad respecto a su efectividad, el perfil de toxicidad y la falta de disponibilidad en el ámbito local. Con respecto al patisirán, la recomendación se focalizó en la población ATTRv. El panel de expertos consensuó que el tratamiento con doxiciclina más ácido ursodeoxicólico podría ser utilizado ante la imposibilidad de iniciar tratamiento con tafamidis, recomendación débil y calidad de evidencia muy baja.
Abstract This clinical practice guideline for treating transthyretin amyloid (ATTR) cardiomyopathy is based on the best available evidence of clinical effectiveness. The PICO format was used to generate a list of ques tions focused on the effectiveness and safety of the specific treatment of patients with ATTR cardiomyopathy. The search was conducted in PubMed, Cochrane and Epistemokus, between July-August 2020, and selected articles between 2000-2020, in English and Spanish. The level of evidence and recommendations were analyzed and classified by the GRADE system. The following drugs were included in the analysis: tafamidis, diflunisal, inotersen, patisiran y doxycycline and ursodeoxycholic acid. The expert panel had an agreement that tafamidis 80mg/daily is the only available drug with moderate evidence and weak recommendation for the reduction of total mortality, cardiovascular morbidity, heart failure hospitalization and progression of the disease in patients with ATTR cardiomyopathy and NYHA class ≤ 3. In contrast, tafamidis 20 mg/daily had low-quality evidence in this group of patients. The expert panel did not recommend inotersen, patisiran and diflunisal in patients with ATTR cardiomyopathy due to the lack of supporting evidence, local drug availability, and the potential risk of toxicity. When patients did not have access to tafamidis, the expert panel stated a weak recommendation to use doxycycline and ursodeoxycholic acid in patients with ATTR cardiomyopathy.
ABSTRACT
Background: Patients with hypertrophic cardiomyopathy (HCM) frequently present with confusing and misleading symptoms. In these instances stress tests may help to stratify the risk of future events. Objective: The purpose of this study was to assess the prognostic usefulness of the different variables obtained with exercise stress echo (ESE) in patients with HCM. Methods: A retrospective and observational study was performed in 110 patients evaluated with ESE. Patients were divided into 3 groups according to their left ventricular outflow tract obstruction level (LVOTO): 1) persistent LVOTO (peak instantaneous gradient at rest obtained by continuous Doppler = 30 mmHg), 2) latent LVOTO (gradient = 50 mmHg with exercise); and no LVOTO. Median follow-up was 2.7 years. The primary endpoint was the composite of death, sudden death, sustained ventricular tachycardia or hospitalization for heart failure. Results: Persistent LVOTO was present in 19.1% of cases, latent LVOTO in 31.8% and no LVOTO in 49.1%. Ventricular function, wall thicknesses and diameters were similar for the three groups. Poor prognostic variables were significantly higher for persistent LVOTO. The latent LVOTO group developed more symptoms, electrocardiographic changes and mitral regurgitation after exercise than the group without LVOTO, although it was not associated with a higher number of events.Variables that were associated with increased rate of events during follow-up were the presence of gradient = 30 mmHg at rest (p=0.07), electrocardiographic changes during the test (p=0.020) and the inverse relationship of METs (p=0.07). Conclusions: Patients with HCM who achieved a high exercise capacity, expressed as METs = 7, showed excellent mid- to long-term outcomes. LVOTO at rest and electrocardiographic changes during maximal stress exercise were associated with an increased number of events during follow-up.
Introducción: Los pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH) presentan con frecuencia síntomas confusos y equívocos. En estas instancias, las pruebas de esfuerzo pueden ayudar a la estratificación de riesgo de eventos futuros. Objetivo: Evaluar el valor pronóstico de las diferentes variables obtenidas mediante el eco estrés con ejercicio (EEE) en pacientes con diagnóstico de MCH. Material y métodos: Estudio retrospectivo y observacional. Se evaluaron 110 pacientes mediante EEE, los cuales se dividieron según el grado de obstrucción a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo (OTSVI) en: 1) OTSVI persistente (gradiente máximo instantáneo obtenido en reposo mediante Doppler continuo = 30 mm Hg), 2) OTSVI latente (gradiente = 50 mm Hg ante el ejercicio) y 3) sin OTSVI. La mediana de seguimiento fue de 2,7 años. Se definió punto final primario a la ocurrencia de muerte, muerte súbita, taquicardia ven-tricular sostenida o internación por insuficiencia cardíaca. Resultados: El 19,1% de los pacientes presentaron OTSVI persistente, el 31,8% OTSVI latente y el 49,1% no presentaban OTSVI. La función ventricular, los espesores parietales y los diámetros fueron similares para los tres grupos. Las variables de mal pronóstico fueron significativamente mayores para la OTSVI persistente. El grupo con OTSVI latente desarrolló más síntomas, alteraciones electrocardiográficas e insuficiencia mitral posejercicio que el grupo sin OTSVI, aunque no se asoció con un número mayor de eventos. Las variables que se asociaron con más eventos en el seguimiento fueron la presencia de gradiente = 30 mm Hg en reposo (p = 0,07), alteraciones electrocardiográficas durante la prueba (p = 0,020) y los MET en su relación inversa (p = 0,07). Conclusiones: Los pacientes con MCH que alcanzaron una alta capacidad de ejercicio, expresada como MET = 7, presentaron excelentes resultados a mediano-largo plazo. La OTSVI en reposo y los cambios del electrocardiograma durante el esfuerzo máximo se asociaron con más eventos en el seguimiento.